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仲裁申請書 15篇
在市場經濟發(fā)展迅速的今天，有各項事務需要申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編為大家整理的仲裁申請書 ，希望對大家有所幫助。
仲裁申請書 1
申請人： ，男、出生于：____年07月30日、
住址：
被申請人： 、男、出身于：____年08月08日
原起訴案由：父母遺留財產糾紛案
我于 年 月 日向貴院起訴張永利財產糾紛案
現因被申請人張永利經法院查明，并無隱瞞財產行為，并達成財產分配協(xié)議，現決定撤回起訴，請貴院予以辦理為盼!
此致
沙灣縣人民法院
申請人：
日期
仲裁申請書 2
申請人：______，男，漢族，______年___月4日出生，住______市______區(qū)___路。
被申請人：陜西______集團有限公司
住所地：______市含光路
法定代表人：______
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;
2、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
___年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《___集團______卡使用協(xié)議》。編號為___-FC0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為___-FC0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應繼續(xù)支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應付款每日的萬分之三計算違約金。
合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。___年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協(xié)議約定：截止08年1月2日被申請人應付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從___年7月開始對______7年到期的本金進行償還。
截止______8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。
此致
申請人：______
______年___月___日
仲裁申請書 3
申請人：XXX
被申請人：XXX
請求事項：XXXX（寫明申請仲裁所要達到的目的）
事實和理由：XXXX（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協(xié)議）
申請人：xxx（簽名或蓋章）
20xx年XX月XX日
仲裁申請書 4
申請人：楊某，男，xx年xx月xx日生，漢族，住xxx。身份證號：xx。電話：xxx。
被申請人：xx公司，住所地：xx。
法定代表人：xx，系該公司總經理。
仲裁請求：
1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動關系;
2、裁決被申請人給付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費等工傷保險待遇共計xx元;
3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動合同之日的生活費xx元;
4、裁決被申請人給付申請人未簽訂書面勞動合同期間(xx年xx月xx日至xx年xx月xx日)的雙倍工資共計xx元;
5、裁決被申請人給付申請人解除勞動合同經濟補償金xx元;
6、裁決被申請人為申請人補繳各項社會保險(具體數額以社會保險征繳部門核定數額為準)。
事實和理由:xx年xx月xx日，申請人到被申請人公司上班，從事xx工作，月工資約xx元，被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，未為申請人繳納各項社會保險。xx年x月x日凌晨x點半左右，申請人在被申請人公司上班時發(fā)生工傷。
xx年xx月xx日，xx市人力資源和社會保障局作出x人社傷險認決字(xx)xx號《認定工傷決定書》，認定申請人所受傷害屬于工傷。xx年xx月xx日，xx市勞動能力鑒定委員會作出xx勞鑒xx年xx號《初次鑒定結論書》，鑒定申請人受傷傷害構成十級傷殘、停工留薪期x個月。根據《工傷保險條例》等相關規(guī)定，申請人發(fā)生工傷事故，被申請人應當給付申請人各項工傷保險待遇。
由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，也未為申請人繳納各項社會保險，根據相關規(guī)定，被申請人應當支付申請人生活費、雙倍工資及經濟補償金，為申請人補繳各項社會保險。
為維護申請人合法權益，特提起勞動仲裁，請求依法支持申請人的仲裁請求。
此致
xx縣勞動人事爭議調解仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
仲裁申請書 5
申請人：x，男，漢族，x年月日出生，
住址：x市x區(qū)x路x號。聯系電話：xx。
被申請人：有限公司，住所地：市區(qū)x路x號。電話：x。
法定代表人：x職務：x
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金x元（月平均工資x元x2）。
二、裁決被訴人向申請人支付x年月至x年月加班費共x元，其中：1、延時工作時間加班費x元及經濟補償金x元；2、休息日加班費元及經濟補償金x元；。
以上合計：x元。
事實與理由：
（可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。）
綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于x年月日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
x市勞動爭議仲裁委員會
申請人：x（簽名）
x年月日
仲裁申請書 6
申請人： ，男，漢族，電話： 住所： 郵編：
被申請人： 住址： 郵編： 法定代表： 職務，總經理 電話：
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20 年9月8日到20 年10月9日雙倍工資計20 元；
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；
三、依法裁決被申請人現金支付申請人20 年9月和20 年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人20 年9月至20 年3月加班工資元（112小時×元/小時×倍=）
五、依法裁決被申請人現金支付申請人20 年12月1日至20 年3月5日工資元六、依法裁決被申請人現金支付申請人20 年1月至2月的住房公積金200元（每月100）
七、依法裁決被申請人現金支付申請人20 年年終獎2750元。 合計金額：.15元
事實與理由：
申請人于20 年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20 元；第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《勞動合同法》第八十二條規(guī)定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20 -09-08日到20 -10-09日工資計20 元；
根據《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半） 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元； 被申請人未按時支付20 年12月1日至20 年3月5日工資元和年終獎一個月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納20 年1月至2月住房公積金200元。
根據勞動部《關于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應按以下標準支付工資：
?。?）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20 年9月至20 年3月加班工資元（112小時×元/小時×倍=）
此致
xxx
20xx年xx月xx日
仲裁申請書 7
申請人：
被申請人：
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxxx0元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（xxxx年1月至今）
事實與理由：
申請人于xxxx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
申請人：
20xx年xx月xx日
仲裁申請書 8
申請人：，男，漢族，x年5月18日出生
住址：
身份證號：
代理人：郭
北京市律師事務所 律師
聯系電話：
被申請人：北京*科技有限公司
法定代表人：
聯系電話：
聯系地址：
仲裁請求：
1、 請求撤銷被申請人于x年8月25日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續(xù)履行勞動合同;
2、 請求裁決被申請人補發(fā)從x年8月25日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬元/月計算)和經濟補償金(按照工資的25%計算);
3、 請求裁決被申請人支付從x年1月至x年2月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計38.5萬元(按3.5萬元/月計算，共11個月工資)。
事實與理由：
被申請人于x年與申請人建立勞動關系，但在建立勞動關系后直至x年2月6日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱“勞動合同法”)的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據勞動合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應當為此另行支付38.5萬元的二倍工資。
年8月25日，被申請人在沒有任何證據的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動關系，并從x年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據相關法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動關系期間的工資并承擔工資總額25%的經濟補償金責任。
為維護勞動者的合法權益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。
此致
朝陽區(qū)勞動人事爭議仲裁院
申請人(簽字)：
日期：
仲裁申請書 9
申請人：_省_開發(fā)公司
地址：_省_市_街_號
法定代表人： 職務：經理
申請撤銷事項：
_仲裁委員會(__)仲字第×號仲裁裁決不符合仲裁法規(guī)定，請求人民法院依法撤銷該裁決書。
事實和理由：
(應祥述事實與理由，此略。)
證據：申請人_年_月_日向仲裁委員會提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會仲裁員B為本案仲裁庭組成人員。此致
_市中級人民法院申請人：_開發(fā)公司_年_月_日附：1.本申請書副本×份;
2._仲裁委員會(__)仲字第×號仲裁裁決書;
3.申請人_年_月_日提交的指定仲裁員函副本。一、現將本文書的制作要點介紹如下：
1.首部。
(1)注明文書名稱;
(2)撤銷仲裁裁決申請人的基本情況。
2.正文。
(1)申請撤銷事項;
(2)事實和理由。
(3)證據。
3.尾部。
(1)致送人民法院名稱;
(2)申請人簽名;
(3)申請日期;
(4)附項。
二、格式：
撤銷仲裁裁決申請書
申請人：
申請撤銷事項：
事實和理由：
證據：
此致
中級人民法院
申請人：
年 月 日
仲裁申請書 10
申 請 人：朱。
被申請人：X有限公司
請求事項：
1、裁定請求被申請人支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差額63000元(x年1月7日至x0年7月18日)。
2、裁定被申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金x00元(x年12月7日至x0年7月18日)并支付拖欠經濟賠償金的額外經濟補償金10000元。(按賠償金的50%計算)。兩項共計30000元。
3、裁定被申請人支付拖欠工資9000元(x0年5至x0年7月)及拖欠工資的經濟補償金2250元(拖欠工資的25%)。兩項共計11250元。
4、裁定被申請人支付x年12月7日至x0年8月18單位未繳納養(yǎng)老保險賠償金(10000X20%)X7.3=14600元，失業(yè)保險(10000X1.5%)X7.3=1095元。兩項共計15695元。
被申請人應支付以上金額共計119945元
事實與理由：
第一、 被申請人未予申請人簽訂勞動合同應支付雙倍月工資。
申請人于x年12月7日開始在被申請人處上班，職位為公司副總。雙方約定工資是10000元，工作期間一直未簽訂勞動合同，到x0年7月18日被申請人違法解除勞動關系。
依據《勞動合同法》第82條規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的`，應當向勞動者每月支付二倍的工資63000元(x年1月7日至x0年7月18日)
第二、被申請人違法解除勞動合同應當支付賠償金。
被申請人無故解除勞動關系，依據《勞動合同法》第八十七條 用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動合同的，應當依照本法第四十七條規(guī)定的經濟補償標準的二倍向勞動者支付賠償金x00元(x年12月7日至x0年7月18日應按2個月工資計算：10000X2=x00元)拖欠經濟賠償金的，應支付拖欠經濟賠償金的額外經濟補償金10000元。(x00X50%=10000元)，兩項共計30000元。
第三、被申請人應向申請人支付x0年5月至7月期間拖欠的工資9000元及拖欠工資報酬的25%經濟補償金2250元。
被申請人拖欠工資11250元(x0年5月拖欠3000元、x0年6月拖欠3000元、x0年7月拖欠3000元)。
依據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第三條的規(guī)定，用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金。
第四、被申請人應支付x年12月7日至x0年7月18日期間未繳納養(yǎng)老和失業(yè)保險賠償金15695元。
申請人于x年12月7日開始在被申請人處工作，被申請人一直未為申請人繳納養(yǎng)老保險及失業(yè)保險。被申請人應該賠償養(yǎng)老保險(10000X20%)X7.3=14600元和失業(yè)保險(10000X1.5%)X7.3=1095元。兩項共計15695元。
根據以上事實與法律，特此申請，望裁如所請。
此致
北京市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
年 月 日
仲裁申請書 11
申請人：______省_______國際貿易公司
地址：________省_______市___路___號
法定代表人：揚______
職務：總經理
被申請人：_______市______合成纖維廠
地址：___________市______路______號
法定代表人：劉__________
職務：廠長
請求事項：
請求凍結被申請人銀行存款______萬元人民幣，或查封、扣押被申請人相應價值之財產。
事實和理由：
申請人與被申請人間因設備購銷合同發(fā)生糾紛，現已向你會提交仲裁申請書，申請你會仲裁裁決被申請人付清剩余貨款。本案已被受理。根據被申請人所在區(qū)工商，稅務管理部門的有關信息，被申請人由于長期經營不善，嚴重虧損，現正準備與其他企業(yè)合并。為防止其借合并之機轉移資產。逃避債務，特向你會申請，對被申請人財產采取保全措施，以保證仲裁裁決得以順利執(zhí)行，實現申請人合法權益。
如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，申請人愿意承擔賠償責任，賠償因錯誤保全造成的損失，并承擔采取保全措施的費用。
此致
敬禮！
______市仲裁委員會
申請人______國際貿易公司
法定代表人：楊__________
______年______月______日
仲裁申請書 12
申請人：xx，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號，身份證號碼xx，聯系電話。
被申請人：xxxx有限公司xx車身廠住所地：xxx
法定代表人：xx負責人：xx電話：822xx
被申請人：十堰市xx勞務有限公司，住所地
法定代表人：xx電話：xxx
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費xx元。
事實及理由：
申請人于XX年年2月被十堰xx勞務公司派遣到xx車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
xx勞動仲裁委員會
申請人：xxx
日期：xx年xx月xx日
仲裁申請書 13
申請人：XXXXX股份有限公司
法定代表人：李XX 職務：董事長
住所：上海浦東新區(qū)XX路XXX號，郵政編碼：20xxXX
委托代理人：上海市XXX鵬律師
聯系電話：XX
被申請人：中國××團有限公司XX水分公司
法定代表人：王××
住所：貴州省XX水市××路×號，郵政編碼：553000
聯系電話：××××××
仲裁請求：
1. 裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB 176,960.00元。
2. 裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。
3. 由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人自20xx年開始20xx年止，先后向申請人采購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申請人176,960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5,308.8元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
此致
上海仲裁委員會
XXXX股份有限公司
法定代表人：
年 月 日
仲裁申請書 14
申請人：楊xx，男，漢族，19xx年2月2日出生，身份證號：xx，
被申請人：xx建材有限公司，地址：xx。
法定代表人：徐xx。
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認）
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于xx8年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2xx0元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20xx年2月xx應聘到xx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為xx0元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月凱被xx建設勞務有限公司勞務派遣到xx建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送xx第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20xx]2457號）評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經xx司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。
2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2xx0元的賠償（即11月的工資賠償）。
3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
申請人：x
20xx年x月x日
仲裁申請書 15
申請人：xx，男，xx年xx月xx日生，漢族，住廣東省xxxx
住址：xxxx
被申請人：廣州xx有限公司，
地址：白云區(qū)xx
法定代表人：xx電話：xx
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結時間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月xx8個月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月xx8個月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月xx2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月xx10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天xx30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現具申請，請求你委依法仲裁。
此致
敬禮！
x勞動爭議仲裁委員會
申請人：x
20xx年x月x日
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